A negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde é uma das principais reclamações dos usuários de planos de saúde. Essas negativas ocorrem por diferentes razões, como a falta de recomendação médica, a ausência de previsão no contrato ou considerações de que o procedimento é experimental ou desnecessário.
Negativa de cobertura baseadas em cláusulas contratuais
As operadoras podem incluir cláusulas que limitem a cobertura obrigatória. No entanto, essas cláusulas devem ser aplicadas de forma restrita e não podem contrariar as disposições legais. Por exemplo, a exclusão de tratamentos para doenças pré-existentes só é válida se essa limitação for claramente informada ao consumidor no momento da contratação do plano.
Negativa de cobertura por falta de indicação médica
A operadora pode negar a cobertura de procedimentos não recomendados por um médico, mas essa negativa só é válida se houver um conflito de opinião entre o médico responsável pelo paciente e o médico auditor da operadora. Caso ocorra essa divergência, o usuário pode solicitar uma segunda opinião médica. Se essa opinião confirmar a necessidade do procedimento, a operadora deve cobrir o tratamento.
Consequências da negativa de cobertura
A negativa de cobertura pode trazer diversos prejuízos ao usuário, como:
- Agravamento do quadro de saúde;
- Custos adicionais para o paciente;
- Danos morais.
Se houver negativa de cobertura, o usuário poderá recorrer tanto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto à Justiça.
Recurso à ANS
O consumidor pode acionar a ANS para solicitar a revisão da negativa. O prazo para apresentar o recurso é de até dez dias úteis a partir da negativa. A ANS avaliará o caso e poderá determinar se a operadora de saúde pagará o procedimento.
Recurso à Justiça
Além disso, o usuário pode buscar a Justiça para garantir a cobertura do tratamento. A ação pode ser movida no Juizado Especial Cível dentro de cinco anos após uma negativa. O juiz poderá exigir que a operadora de saúde pague o procedimento, além de indenizar o consumidor por danos morais.
Conclusão
A negativa de cobertura pelos planos de saúde configuram uma prática abusiva que pode gerar sérios prejuízos aos consumidores. É essencial que os usuários conheçam seus direitos e saibam como agir diante de uma negativa de cobertura.